fFilled0
В уполномоченную организацию ОАО "ОЕИРЦ":

fFilled0
2. Дата рождения (число, месяц, год): _________________________________

fFilled0
серия: __________ № _______________ выдан _________________________,
_________________________________________________________________

fFilled0
5. Адрес фактического пребывания: ___________________________________

fFilled0
6. Гражданство заявителя: ___________________________________________

fFilled0
7. Документ, удостоверяющий личность: _______________________________

fFilled0
8. Страховой номер индивидуального лицевого счета: ___________________

fFilled0
4. Адрес места жительства (регистрации): ______________________________

fFilled0
3. Место рождения: ________________________________________________

fFilled0
12. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче универсальной электронной карты: _______ (да, нет)

fFilled0
11. Сведения о законном представителе заявителя:
___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

fFilled0
9. Телефон домашний/мобильный/рабочий: ____________________________

fFilled0
10. Электронная почта: _____________________________________________

fFilled0
1. Фамилия, имя, отчество (если имеется): _____________________________

fFilled0
Заявление об отказе от получения универсальной электронной карты

fFilled0
Я, _________________________________________ отказываюсь от получения универсальной электронной карты.

fFilled0
личная подпись

fFilled1fillColor16777215fFilled0
Дата заполнения: __________________

fFilled0
Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты, обрабатываются исключительно с целью недопущения выпуска мне универсальной электронной карты. Персональные данные обрабатываются посредствам следующих действий: сбор; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление, изменение); использование; передача информации для предупреждения выпуска, выдачи универсальной электронной карты и электронных приложений; обезличивание; блокирование; уничтожение. С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31 (1 ч.), ст. 3451) и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для УОС и представленного по месту оформления универсальной электронной карты. Достоверность указанных сведений подтверждаю.

fFilled0
Интернет-адрес портала УЭК:

fFilled0
_____________________________________________

fFilled0
Фамилия, имя, отчество: ____________________________________________

fFilled0
Серия заявления:

fFilled0
Телефон горячей линии:

fFilled0
____________________________________________

fFilled0
_______________________________________

fFilled0
_________________

fFilled0
Должность: _______________________________________________________

fFilled1fillColor16777215fFilled0
_______________________________________

fFilled0
Дата приема заявления:

fFilled0
Код пункта приема заявления:

fFilled0
Номер: _________________________

fFilled0
М.П.

fFilled0
____________________________

fFilled0
подпись уполномоченного сотрудника

fFilled0
Квитанция о принятии заявления на отказ от получения УЭК